Surat permohonan

Perihal : Surat Permohonan Kepada Yth. Kepala Desa Melalui Panitia Pengangkatan Perangkat Desa Di .............. Dengan Hormat, yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Lengkap : Tempat dan Tanggal Lahir : Jenis Kelamin : Status Perkawinan : Pekerjaan : Alamat Lengkap : Bersama ini mengajukan permohonan untuk dapat diangkat sebagai Sekretaris Desa di Desa .............. Kecamatan .............. Kabupaten Mojokerto. Sebagai persyaratan kelengkapan permohonan, bersama ini saya lampirkan: 1. Surat pernyataan Bertaqwa kepada tuhan Yanga Maha Esa sebanyak 2 lembar 2. Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Republik Indonesia Tahun 1945, memelihara keutuhan negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika sebanyak 2 lembar 3. Foto Kopi ijazah Pendidikan formal dari tingkat Dasar sampai Ijazah terakhir yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang sebanyak 2 lembar 4. Foto Kopi Akta kelahiran atau surat keterangan kenal lahir yang dilegalisir yang Pejabat berwenang sebanyak 2 lembar 5. Foto Kopi Kartu Tanda Penduduk yang dilegalisir camat sebanyak 2 lembar 6. Surat keterangan bertempat tinggal di Desa .............. paling kurang 1 (satu) tahun sebelum pendaftaran dari RT/RW dan Kepala Desa sebanyak 2 lembar 7. Surat keterangan berbadan sehat dari Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) sebanyak 2 lembar 8. Surat keterangan Catatan Kepolisian dari Kepolisian Sektor .............. sebanyak 2 lembar 9. Surat keterangan dari ketua pengadilan negeri bahwa tidak pernah dijatuhi pidana penjara bersadarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan Pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih. sebanyak 2 lembar 10. Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Perangkat Desa yang dibuat oleh yang bersangkutan dan bermaterai cukup sebanyak 2 lembar 11. Daftar riwayat hidup 2 lembar 12. Pas foto berwarna 4 x 6 sebanyak 4 lembar 13. Bagi Calon yang berasal dari PNS/TNI/POLRI menyertakan Surat Ijin tertulis dari pejabat yang berwenang sebanyak 2 lembar. 14. Bagi Calon yang berasal dari Perangkat Desa menyertakan Surat Ijin tertulis dari Pejabat yang berwenang sebanyak 2 lembar. Demikian surat permohonan ini saya buat sebagai persyaratan melamar calon Sekretaris Desa di Desa .............. Kecamatan .............. Kabupaten Mojoketo. Atas perhatian Bapak saya sampaikan rasa hormat dan terima kasih Hormat saya (materai 6000)